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母婴阻断HIV传播及对婴儿生长发育的影响
作者:cy 更新日期:2013-11-28 来源:中国艾滋病网 浏览量:次 文字大小:［大］［中］［小］
艾滋病（AIDS）的传播使HIV阳性育龄女性人数逐渐增加，而大部分阳性女性和家庭都有强烈的生育愿望，如何最大限度降低HIV的母婴传播率进行母婴阻断，又不影响婴儿生长发育，是她们最关心的问题，而运用高效抗逆转录病毒治疗（HAART）等全程干预母婴阻断被证明是安全有效的方法。
本文以2005年5月至2010年6月在湖南长沙湘雅二医院感染科和妇产科门诊咨询就诊的感染HIV的孕妇（均在当地省、市CDC确认）16例，以及所生育的17名婴幼儿（其中2名为双胞胎）为例，选取同时期HIV抗体阴性的母亲所分娩的正常婴儿16名为对照组，追踪观察婴儿的生长发育状况以了解HAART对婴儿的影响。原文刊载于中华预防医学杂志2011年10月第45卷第10期，作者：何艳、罗艳、丁依玲、郑煜煌、李靖、黄健、李介民，原文标题为《高效抗逆转录病毒治疗阻断母婴HIV传播及对婴儿生长发育的影响》。
方 法
所有HIV阳性孕妇均进行HAART治疗，具体方案为：齐多夫定（AZT）0.3 g／次，每日2次；拉米夫定（3TC）O.3 g／次，每日1次；奈韦拉平（NVP）O.2 g／次，每日2次；或依非韦伦（EFV）O.6 g／次，每日1次。其中13例已妊娠者于妊娠14周开始治疗（方案：AZT +3TC+EFV），3例孕前已在治疗者（方案：AZT+3TC+NVP）持续治疗，新生儿均使用AZT 0.4 mg/（kg.d），分2次服用，共7天。分娩方式：13例初产妇均采用剖宫产，3例经产妇正常阴道分娩（均在本院产科）；所有实验组婴儿采用人工喂养。同时所有HIV阳性孕妇的丈夫均进行HIV抗体初筛，初筛阳性者即进行HIV确认实验，确认阳性者再行CD4+T细胞计数检查；对照组12例自然阴道分娩，4例剖宫产，婴儿以母乳为主混合喂养。
实验组孕妇一经确认即进行CD4 +T细胞计数检查，并进行HAART前的相关检查，如血常规、肝肾功能、血糖、血淀粉酶、乙型及丙型肝炎病毒标志物、红细胞沉降率（ESR）、心电图、腹部肝胆B超等。按设计要求进行随访，同时常规孕期检查。
婴儿观察指标：主要监测指标：新生儿Apgar评分、身长、体重、头围、前囟、HIV抗体、HIV病毒载量、血常规、肝肾功能、血清铁和钙等。分别在婴儿出生后72 小时内、3个月、6个月、12个月、18个月进行指标监测。17名实验组新生儿均在出生后24~72 小时、6个月、12个月、18个月采集静脉血查血常规、肝肾功能，HIV抗体和病毒载量，16名对照组新生儿在出生后24~72 小时、12个月时采集静脉血查血常规和肝肾功能；出生3~7天常规进行听力和神经反射检查。
结 果
一、孕妇一般情况
16例HIV阳性孕产妇年龄为（25.4±5.7）岁，最小为20岁，最大为35岁。其中3例在妊娠前确诊并已经开始HAART治疗；13例妊娠后确诊，分别在妊娠第14~24周开始HAART治疗。治疗前CD4细胞计数为212~468个/ml，平均（357±124）个/ml，均没有AIDS相关症状或机会感染，治疗前血常规、血糖、血淀粉酶和肝肾功能、红细胞沉降率基本正常，心电图、腹部肝胆B超未发现明显异常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒标志物检测发现2例丙型肝炎抗体阳性，其余均阴性。患者对药物有较好的耐受性；3例为经产妇，经阴道自然分娩，未使用产钳、胎头吸引器等损伤性操作，13例初产妇均为足月剖宫产分娩，无明显妊娠高血压等产科并发症。16名正常婴儿的母亲均为HIV抗体阴性，有2例乙型肝炎表面抗原（HbsAg）阳性，但其血常规、肝肾功能均正常，均足月产且无产科相关并发症。
16例HIV阳性孕妇的丈夫中有10例确认HIV感染，其中8例CD4+T细胞计数均在450个/ml以上，无临床症状，另2例分别为18、134个/ml，并有发热、皮疹等，正在接受HAART抗病毒治疗。
二、婴儿情况
1.出生情况：17名实验组新生儿中有男性11名，女性6名；出生时体重为（3.5±0.9） kg，身长为（54.2±3.8） cm，新生儿Apgar评分12名为8~10分，5例为7分、5 分钟后恢复到8分以上，同时期健康母亲所生新生儿16名，男性9名，女性7名，出生时体重（3.6±0.8）kg，身长（55.6±3.6） cm，新生儿Apgar评分均为8~10分。两组体重和身长差异均无统计学意义。出生后听力测试、神经反射检查均正常。1名婴儿出生时发现一侧睾丸鞘膜积液，未做特殊处理，3个月时检查恢复正常。
2.生长发育指标：实验组与对照组婴儿在3、6、12、18个月（其中有2名尚未满18个月，仅观察至12个月）时的体重、身长和头围差异均无统计学意义，但早期各数据比正常婴儿稍低。实验组婴儿的前囟闭合基本在6~12个月之间，与正常婴儿生长发育一致。
3.生化检测结果：每个婴儿在整个监测过程中仅检测2~3次生化指标，因数据有限，仅比较新生儿期和12个月龄时的部分结果。结果显示，新生儿期及12个月龄时两组血红蛋白（Hb）差异均无统计学意义。两组婴儿都有不同程度缺钙现象，部分婴儿血清钙低于正常值，并出现夜哭、头发脱落现象，一般至18个月后基本恢复正常。新生儿期胆红素明显高于正常对照组，而且出现时间早，维持时间较长，但大部分在2~4周之内消失，12个月时两组差异无统计学意义，其中有2例实验组患儿伴肝脏轻度肿大，3个月体检时恢复正常。
4.HIV病毒标志物检测：所有HIV感染者母亲所生婴儿出生时和6个月时的HIV抗体均阳性，但HIV-RNA-PCR均阴性，12个月时8名婴儿HIV抗体转阴性，另7名在18个月时全部转阴。
讨 论
根据我国艾滋病抗病毒治疗手册，建议HIV感染的孕妇无论CD4 +T计数多少都可抗病毒治疗。本研究中16例HIV阳性母亲所生婴儿在追踪18个月时，无1例发生HIV感染，说明只要早期诊断、早期治疗，是能达到满意的母婴阻断效果的，而且较单药或双药短程阻断效果更佳，与文献报道一致。
通过对HIV感染孕妇及所生婴儿进行全程干预和追踪，发现新生儿的一般状况包括身长、体重、Apgar评分、听力测试等，与对照组比较差异无统计学意义。在随后的生长发育过程中，尽管两组之间的各项指标差异无统计学意义，但实验组婴儿的体重、Hb及淋巴细胞计数均低于正常组，胆红素偏高且出现的时间较早，分析可能有几个方面的原因：抗病毒药物AZT引起溶血，致使Hb降低，总胆红素升高；由于Hb偏低，导致肝细胞缺血缺氧，细胞损伤，胆色素代谢异常，出现胆红素升高并持续时间较长；母亲治疗时间较长，出现一定的骨髓抑制现象，部分母亲在分娩时Hb偏低；HIV阳性母亲所生婴儿全部人工喂养，容易出现营养不良；新生儿服用AZT 1周，可直接导致骨髓抑制。
婴儿的生长发育受多种因素的影响。本研究中HIV阳性孕妇多处于潜伏期，一般状况较好，对药物有较好的耐受性。另外，家庭成员给予了充分的理解和支持，给孕妇营造了良好的家庭氛围，并且进行常规孕期检查，未出现妊娠高血压等产科并发症。常用HAART药物除EFV外并未有明显致畸作用，因此应避免孕早期使用EFV。当然，本研究的病例数有限且仅观察至18个月，HAART治疗对后期儿童的生长发育是否有影响尚需扩大样本量进一步观察。
HAART是目前公认对HIV感染者或艾滋病患者最有效的治疗手段，可最大限度抑制HIV复制，减少母婴传播的机会。临床采用抗病毒治疗、干预分娩方式及人工喂养等综合措施进行HIV母婴阻断，取得了一定的效果。但对于抗病毒治疗而言，多数报道均采用单药或双药短程母婴阻断措施；近年有文献报道对HIV阳性育龄女性全程干预并采用常规HAART治疗，能取得更满意的效果，疗效更持久，而且能明显改善女性的预后。
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本文以2005年5月至2010年6月在湖南长沙湘雅二医院感染科和妇产科门诊咨询就诊的感染HIV的孕妇（均在当地省、市CDC确认）16例，以及所生育的17名婴幼儿（其中2名为双胞胎）为例，选取同时期HIV抗体阴性的母亲所分娩的正常婴儿16名为对照组，追踪观察婴儿的生长发育状况以了解HAART对婴儿的影响。原文刊载于中华预防医学杂志2011年10月第45卷第10期，作者：何艳、罗艳、丁依玲、郑煜煌、李靖、黄健、李介民，原文标题为《高效抗逆转录病毒治疗阻断母婴HIV传播及对婴儿生长发育的影响》。
方 法
所有HIV阳性孕妇均进行HAART治疗，具体方案为：齐多夫定（AZT）0.3 g／次，每日2次；拉米夫定（3TC）O.3 g／次，每日1次；奈韦拉平（NVP）O.2 g／次，每日2次；或依非韦伦（EFV）O.6 g／次，每日1次。其中13例已妊娠者于妊娠14周开始治疗（方案：AZT +3TC+EFV），3例孕前已在治疗者（方案：AZT+3TC+NVP）持续治疗，新生儿均使用AZT 0.4 mg/（kg.d），分2次服用，共7天。分娩方式：13例初产妇均采用剖宫产，3例经产妇正常阴道分娩（均在本院产科）；所有实验组婴儿采用人工喂养。同时所有HIV阳性孕妇的丈夫均进行HIV抗体初筛，初筛阳性者即进行HIV确认实验，确认阳性者再行CD4+T细胞计数检查；对照组12例自然阴道分娩，4例剖宫产，婴儿以母乳为主混合喂养。
实验组孕妇一经确认即进行CD4 +T细胞计数检查，并进行HAART前的相关检查，如血常规、肝肾功能、血糖、血淀粉酶、乙型及丙型肝炎病毒标志物、红细胞沉降率（ESR）、心电图、腹部肝胆B超等。按设计要求进行随访，同时常规孕期检查。
婴儿观察指标：主要监测指标：新生儿Apgar评分、身长、体重、头围、前囟、HIV抗体、HIV病毒载量、血常规、肝肾功能、血清铁和钙等。分别在婴儿出生后72 小时内、3个月、6个月、12个月、18个月进行指标监测。17名实验组新生儿均在出生后24~72 小时、6个月、12个月、18个月采集静脉血查血常规、肝肾功能，HIV抗体和病毒载量，16名对照组新生儿在出生后24~72 小时、12个月时采集静脉血查血常规和肝肾功能；出生3~7天常规进行听力和神经反射检查。
结 果
一、孕妇一般情况
16例HIV阳性孕产妇年龄为（25.4±5.7）岁，最小为20岁，最大为35岁。其中3例在妊娠前确诊并已经开始HAART治疗；13例妊娠后确诊，分别在妊娠第14~24周开始HAART治疗。治疗前CD4细胞计数为212~468个/ml，平均（357±124）个/ml，均没有AIDS相关症状或机会感染，治疗前血常规、血糖、血淀粉酶和肝肾功能、红细胞沉降率基本正常，心电图、腹部肝胆B超未发现明显异常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒标志物检测发现2例丙型肝炎抗体阳性，其余均阴性。患者对药物有较好的耐受性；3例为经产妇，经阴道自然分娩，未使用产钳、胎头吸引器等损伤性操作，13例初产妇均为足月剖宫产分娩，无明显妊娠高血压等产科并发症。16名正常婴儿的母亲均为HIV抗体阴性，有2例乙型肝炎表面抗原（HbsAg）阳性，但其血常规、肝肾功能均正常，均足月产且无产科相关并发症。
16例HIV阳性孕妇的丈夫中有10例确认HIV感染，其中8例CD4+T细胞计数均在450个/ml以上，无临床症状，另2例分别为18、134个/ml，并有发热、皮疹等，正在接受HAART抗病毒治疗。
二、婴儿情况
1.出生情况：17名实验组新生儿中有男性11名，女性6名；出生时体重为（3.5±0.9） kg，身长为（54.2±3.8） cm，新生儿Apgar评分12名为8~10分，5例为7分、5 分钟后恢复到8分以上，同时期健康母亲所生新生儿16名，男性9名，女性7名，出生时体重（3.6±0.8）kg，身长（55.6±3.6） cm，新生儿Apgar评分均为8~10分。两组体重和身长差异均无统计学意义。出生后听力测试、神经反射检查均正常。1名婴儿出生时发现一侧睾丸鞘膜积液，未做特殊处理，3个月时检查恢复正常。
2.生长发育指标：实验组与对照组婴儿在3、6、12、18个月（其中有2名尚未满18个月，仅观察至12个月）时的体重、身长和头围差异均无统计学意义，但早期各数据比正常婴儿稍低。实验组婴儿的前囟闭合基本在6~12个月之间，与正常婴儿生长发育一致。
3.生化检测结果：每个婴儿在整个监测过程中仅检测2~3次生化指标，因数据有限，仅比较新生儿期和12个月龄时的部分结果。结果显示，新生儿期及12个月龄时两组血红蛋白（Hb）差异均无统计学意义。两组婴儿都有不同程度缺钙现象，部分婴儿血清钙低于正常值，并出现夜哭、头发脱落现象，一般至18个月后基本恢复正常。新生儿期胆红素明显高于正常对照组，而且出现时间早，维持时间较长，但大部分在2~4周之内消失，12个月时两组差异无统计学意义，其中有2例实验组患儿伴肝脏轻度肿大，3个月体检时恢复正常。
4.HIV病毒标志物检测：所有HIV感染者母亲所生婴儿出生时和6个月时的HIV抗体均阳性，但HIV-RNA-PCR均阴性，12个月时8名婴儿HIV抗体转阴性，另7名在18个月时全部转阴。
讨 论
根据我国艾滋病抗病毒治疗手册，建议HIV感染的孕妇无论CD4 +T计数多少都可抗病毒治疗。本研究中16例HIV阳性母亲所生婴儿在追踪18个月时，无1例发生HIV感染，说明只要早期诊断、早期治疗，是能达到满意的母婴阻断效果的，而且较单药或双药短程阻断效果更佳，与文献报道一致。
通过对HIV感染孕妇及所生婴儿进行全程干预和追踪，发现新生儿的一般状况包括身长、体重、Apgar评分、听力测试等，与对照组比较差异无统计学意义。在随后的生长发育过程中，尽管两组之间的各项指标差异无统计学意义，但实验组婴儿的体重、Hb及淋巴细胞计数均低于正常组，胆红素偏高且出现的时间较早，分析可能有几个方面的原因：抗病毒药物AZT引起溶血，致使Hb降低，总胆红素升高；由于Hb偏低，导致肝细胞缺血缺氧，细胞损伤，胆色素代谢异常，出现胆红素升高并持续时间较长；母亲治疗时间较长，出现一定的骨髓抑制现象，部分母亲在分娩时Hb偏低；HIV阳性母亲所生婴儿全部人工喂养，容易出现营养不良；新生儿服用AZT 1周，可直接导致骨髓抑制。
婴儿的生长发育受多种因素的影响。本研究中HIV阳性孕妇多处于潜伏期，一般状况较好，对药物有较好的耐受性。另外，家庭成员给予了充分的理解和支持，给孕妇营造了良好的家庭氛围，并且进行常规孕期检查，未出现妊娠高血压等产科并发症。常用HAART药物除EFV外并未有明显致畸作用，因此应避免孕早期使用EFV。当然，本研究的病例数有限且仅观察至18个月，HAART治疗对后期儿童的生长发育是否有影响尚需扩大样本量进一步观察。
HAART是目前公认对HIV感染者或艾滋病患者最有效的治疗手段，可最大限度抑制HIV复制，减少母婴传播的机会。临床采用抗病毒治疗、干预分娩方式及人工喂养等综合措施进行HIV母婴阻断，取得了一定的效果。但对于抗病毒治疗而言，多数报道均采用单药或双药短程母婴阻断措施；近年有文献报道对HIV阳性育龄女性全程干预并采用常规HAART治疗，能取得更满意的效果，疗效更持久，而且能明显改善女性的预后。
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